노동인권회관/외국인이주노동자인권을위한 모임

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1) 상담폼을 모두 체워주시고 모르는 부분은 "모름" 이라고 써주세요.
2) 상담폼이 부족한 경우 맨 아래에 있는 "사건경위"에 써주세요.

이름
(여권이름)

*여권이름 전부를 입력하세요.

공장에서의
이름

*공장에서 사람들이 불렀던 이름을 입력하세요.

국적	*본인 국적을 써주세요.	성별	남자 여자 *성을 선택해주세요.

본인연락처	*예) 010-5555-5555	친구연락처	*친구 이름도 같이 적어주세요

생년월일

*예) 1975/12/05

한국입국일

*예) 1999/12/12

한국체류
기간

회사이름

*예) 1997/4/5~1999/5/6, 2000/5/3~ 현재

*회사이름을 써주세요.

체류자격

합법 (Legal)	산업연수생(D3) 연수취업(E8) 고용허가제(E9) 방문동거(F-1-4) 기타

비합법 (Illegal)	산업연수생(D3) 연수취업(E8) 고용허가제(E9) 방문동거(F-1-4) 기타

공장 전화번호	*일한 공장의 전화번호를 써주세요.	공장주소	*일한 공장 주소를 써주세요.

대표자
이름

*공장 사장님이나 기타 관리자이름을 써주세요.

대표자
연락처

*사장님 연락처를 써주세요.

회사생산품

*회사에서 만드는 것을 써주세요.

자신이
한 일

*공장에서 한 일을 써주세요.

근무기간

*예) 2000/4/5~2005/5/6, 2005/8/3~ 현재

작업시간

*예) 주간8:00~17:00 야간19:00~3:00

월임금액

임금지급일

원
*월급액을 써주세요.

*정기적으로 월급받는 날

현재가동
여부

가동(Operating)
폐쇄(Closed)
폐쇄우려(Likely to be closed)
이전(Moved)
이전예정(Expected to move)
모름(Unknown)

상시노동자수

현재

한국노동자 명

이주노동자 명

사고 당시
*산재만 입력

한국노동자 명

이주노동자 명

사고일시

*산재만 입력 예) 2000/4/5 PM5시경

사고부위

*예) 손, 무릅, 어깨

치료병원

*치료받은 병원 모두를 써주세요.

치료병원
연락처

*병원 연락처를 써주세요.

가지고있는
자료

월급봉투 계약서 기타
*가지고 있는 자료를 모두 선택해주세요. 기타를 체크하셨으면 써주세요.

사건경위
(하고싶은 말)

*사건경위와 하고싶은 말을 써주세요.

	서울특별시 용산구 남영동 59-3번지 2층 (우)140-160 TEL : (02)749-6052/8975 FAX : (02)749-6055	* 이메일 무단수집 거부
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